ミスが発生したとき、ミスした人を責めてしまいがちです。

「なぜこういうことをしたんだ？」

「こんなところで間違えるな！」

「本当に遅い人間だな！」

しかし、ヒューマンエラーを改善するためには、ミスした人を責めてはいけません。

ミスをした原因を徹底的に探り、原因を改善することが、ヒューマンエラーの防止策です。

ミスが発生したときには、人ではなく、プロセスを責めます。

「間違いやすいプロセスになっていないか」

「プロセスに問題があるから、人が間違えた」

プロセスを見直して、改善します。

人の能力、力量、性格によって、うまくいくかどうかが決まるプロセスではいけません。

誰が、いつしても、ミスしないプロセスへと変更することが、本当のヒューマンエラー対策です。

人がミスをしたなら、必ず「ミスをしやすい原因」があるはずです。

その根本的原因を、徹底的に探ります。

問題は、人にあるのではなく、プロセスにあるのです。

• 人を責めるより、プロセスを責める。